江西醫學院第一附屬醫院(江西醫學院第一附屬醫院2022年骨科值班醫生)
生命之思醫學之悟
——淺談對提高醫護質量的幾點思考
醫學之美在于思維之花的綻放，從不思到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術之思到哲學之思。一年又一年，我們為生命而戰，我們為尊嚴而戰。作為一名醫者，今天，在資本追逐的熱土中，我們仍然不忘當年的初心，“遵守誓約，矢忠不渝”。面對生命的博大，無論是醫者，還是病患，都要接納臨床的復雜性，都要體驗醫學的不可先知、不可全知的不確定性。這，就構成了醫學的永恒課題——不確定性的前提與對完美結局的希翼。這，就決定了醫者的神圣使命——超越不確定性去追求完美。但是，這可能嗎？下面我結合個人的體會，談談對提高醫護質量的幾點思考。
一、組織的力量提升醫護質量
先講一個故事吧。那是1949年，在美國的一場森林大火中，一隊空降滅火員被火勢圍困。他們驚慌失措地奔跑著，想要爬上一個十分陡峭的斜坡，翻閱山峰逃往安全的地方。指揮官預見這個陡峭的山坡難以翻越，這種逃生的方法行不通。所以指揮官停下來，拿出一根火柴，將自己面前高聳的干草叢點燃。新的火焰燃燒起來并迅速順著山坡蔓延上去?；馃^之后留出一片空地，他走到空地中央躺下，并呼喚隊員一起過來。在這種危難的形勢下，他發明了這種逃生方法，被人們稱為“逃生火”，后來還成為美國林業局滅火訓練的一個標準組成部分。然而在當時那個危急的時刻，他的隊員或許覺得他瘋了，或許沒有聽見他的召喚，全都超過他跑了過去，結果除兩人幸免于難外，所有人都被大火吞噬。指揮官活了下來，而且毫發無損。
這個慘劇之所以發生，就是因為滅火隊員的組織性瓦解了，他們失去了聯合行動的能力，沒有意識到可能找到逃生的辦法。遇到災難的時候，存在缺陷的組織都會做出這樣的反應。而且，現代醫療保健體系也面臨這個問題，也是需要有組織、有紀律。醫療的宗旨是最大限度地使患者獲得健康保障，這就要求醫院層面制定完善的醫療制度、提出正確的醫療決策，落實貫徹力及執行力。
俗話說“中醫拜佛，西醫拜廟”，提升醫護質量，最大可能地為兵服務、服務患者與組織的強大、醫院的強大密不可分。我們每一位醫護人員都應該投身于組織的建設和醫院的建設中來，以主題教育為機，學綱抓建，充分挖掘自身優勢，穩思想、振士氣、聚人心，凝聚強軍興院的磅礴正能量。
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二、團隊的合作提升醫護質量
醫學重來都不是“一個人的武林”，這是一個群體性的執業，相互間需要示范、需要點撥、需要學習、需要鼓勵。醫學發展到今日，是合作性最強的專業，在醫院病人服務中，有一個明確的共識就是任何一位病人的診療服務過程都不是一個人、或者一個專業人員能完成的，而安全有效的醫療依靠醫療團隊成員間可靠、完整的溝通，溝通障礙是造成醫護質量大打折扣的主要原因。團隊的合作分為三個層面：
1、科室內部的團隊合作?？剖页蓡T之間，特別是醫生與護士的合作又是最密切的兩個即獨立又互不可分的專業，無論從三分治七分養的角度，還是醫生精湛的治療都需要高水平護士精細護理，醫護之間周密合作永遠是病人療效與良好就醫體驗的保證，缺一不可?？剖以谠颈緦W習《綱要》上下功夫，以《綱要》為依據，用《綱要》衡量工作標準，用《綱要》嚴查自身不足，用《綱要》推動科室建設，充分發揮一名黨員就是一面旗幟的作用，談心談話、互幫互助，講正氣、樹新風、聚人心，讓科室每位員工在工作中充分發揮主人翁精神，使醫護質量得到進一步的提升。
2、科室之間的團隊合作。近一階段，我院臨床醫學研究所余主任那里承擔了新疆自治區新生兒甲狀腺疾病篩查工作，篩查出來的陽性患兒需要兒科、內分泌科的團隊合作，進一步對患兒進行明確診斷、治療隨訪、跟蹤預后，因我院兒科、內分泌科既往對新生兒甲狀腺疾病診治尚屬空白，陽性患兒無法在我院繼續跟蹤隨訪，給患者帶來不便的同時，也造成我院的病源流失，因此科室的平行發展、相互扶持尤為重要。說到這里我們愿意主動協助余主任搞好此項工作，當然這里面還要牽涉到第三個層面的合作，醫院與醫院之間的合作，在挖掘自身資源的基礎上，借鑒、學習外院的先進之處，取長補短、查漏補缺。
隨著大齡產婦的增多、二胎政策的放行，病理妊娠，特別是妊娠合并內分泌疾病的的孕產婦大大增加，面對當前形勢，婦產科周主任高瞻遠矚，提出婦產科（發現問題、全程掌控）、內分泌科（參與治療決策）、營養科（提供營養食譜）、檢驗科（改進監測方法）聯合診療的模式，通過繼續教育學習班、科間交叉授課等形勢相互學習共同提高，通過會診、聯合門診等途徑大大提升了妊娠內分泌疾病的診治質量，使患者從中受益，醫院的妊娠內分泌疾病診治也得到了整體提升和有了進一步的發展空間。
此外核醫學與內分泌科的長期合作下，當然主要是在楊主任的努力下，我院甲狀腺診治全疆聞名，在燒傷科沈主任的倡導下，燒傷科與內分泌科攜手合作，逐步開展糖尿病足病診治平臺的建設，這必將進一步提升醫護醫療質量。
3、醫院之間的團隊合作。在某個特定學科領域，不同的醫院之間難免存在一些差距，治療效果非常出色和治療效果很差的團隊都居少數，而大多數都處在普普通通的中等水平，這也就是我們熟知的正態分布規律或是鐘型分布曲線。我們不得不承認鐘型曲線的現實，能夠給患者提供最好的診療，只有成為非常出色的團隊。這就需要與強者合作，努力學習，由于醫院體制的特殊性，目前我科主要采取“引進來”的模式，利用各種契機邀請第二軍醫大學、海軍總醫院、武漢同濟大學等醫院內分泌科全國知名專家來我科指導講學，對我科學科發展起到了很好的帶動作用。下一步我科擬申請“走出去”的模式，與301醫院介入科合作，將甲狀腺精準治療的新技術、新業務引進我院，希望醫院給予論證和支持。
三、學習與實踐提升醫護質量。
我們用什么為患者服務？用什么與疾病抗衡？我們用得就是堅實的醫學知識，在盡心盡力為患者服務實踐的過程中，又會學到更多新的知識，因此臨床實踐與學習是相輔相成的，我們在實踐中鍛煉成長，從而更好地服務于患者。
這是一個30多歲的“壯”小伙，已有8年的糖尿病病史，胰島素治療后血糖仍然控制很差，這個病人已經在外院多次就診及住院治療，效果一直都不理想。碰到這種久病的患者，我們常常會掉入老患者的陷阱，也就是我們常說的慣性思維，不會過多地思考，順著老路繼續治療。這個病人年輕、很胖，胰島素劑量超常規，但是血糖仍然居高不下，在病史詢問中問出患者有個骨折病史，但并沒有受到很明顯外力作用，年輕男性骨質疏松是很少見的，我心里已經開始犯嘀咕了，腦子里已經對最初診斷開始產生了懷疑，接著在查體時我發現患者典型的水牛背體征（頸后脂肪墊），這時我讓患者脫去所有外衣，只保留內褲，在患者的大腿上我找到了疾病的答案，紫紋，經過后續的一系列化驗及檢查，證實了皮質醇增多癥的診斷，過多的皮質醇來源于患者的腎上腺，董主任為患者切除了病灶，后隨訪患者停用胰島素，單獨使用口服藥血糖也控制得很理想。
上個月在門診我接診了一位男性患者，40多歲，糖尿病6年，最近1年血糖總是控制不理想，患者外貌比較有特色，我囑咐患者將年輕時的照片拿來進行對比，患者還有他的愛人都沒有發現容貌比年輕時改變了那么多，患者的唇厚鼻大，后期證實患者患有垂體瘤，修主任為患者切出來病灶，病理證實生長激素瘤，后隨訪患者血糖控制理想。
去年夏天門診一位年輕女性患者，感冒以后脖子痛，外院診斷“亞甲炎”來我院，門診查體頸前可觸及結節，伴有疼痛，但可以明確肯定與甲狀腺無關聯，也不是腫大的淋巴結，那這個回事什么呢？為了進一步搞清楚診斷，患者收治入院。行B超檢查未見異常，怎么會呢？明確查體有異常發現。親自帶著患者再就陽性部位再做一次B超，發現異常了，血管內膜有異常，這種情況以前沒見過，查文獻，翻資料，文獻資料有報道和描述，考慮動脈炎，后來患者到醫科大學第一附屬醫院風濕科確診診治。
醫學是一種不確定的科學和充滿變數的藝術，我們在不確定中，讓患者充滿希望，為患者守護健康?！敖】邓?，性命相托，我決心竭盡全力消除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的圣潔和榮譽！”，這是我們從醫者不變的誓言。
